12.09.2005: Viele Stimmen, eine Botschaft: Ärzte wollen angemessen honoriert werden Es hat Jahre gedauert, bis den Ärzten der Geduldsfaden gerissen ist, aber jetzt ist es so weit. Ärzte an Krankenhäusern fordern deutlich höhere Honorare. Chefärzte und Verwaltungsdirektoren kennen das Problem, bei dem geringen Gehalt keine guten Leute mehr zu finden. Das trifft in wenigen Jahren selbst auf Uni-Kliniken zu. Nach den ersten Streiks der Krankenhausärzte seit vielen Jahren, hat die Interessenvertretung der Ärzte die Mitgliedschaft bei ver.di aufgekündigt. Die Ärzte wollen mehr Geld - und sie sind bereit, dafür zu kämpfen. Noch vor kurzem wurde das Gehalt der Kliniksärzte um ca. 20% von den Arbeitgebern zusammengestrichen. Das hat das Maß mehr als voll gemacht, es ist übergelaufen. Jahrelang haben Ärzte alles hingenommen, unbezahlte Mehrarbeit und 36 Stunden Arbeit ohne Unterbrechung - nun war es zuviel an Zumutungen. Nach zwei erfolgreichen Streiks, zuletzt mit 5000 Kliniksärzten in Stuttgart, hat der Marburger Bund beschlossen, die Tarifgemeinschaft mit ver.di aufzugeben. Auch wenn sich die Forderung nach 30% mehr Honorar hoch anhören, sie sind es nicht. Bereits vor der Kürzung um 20% haben Ärzte häufig einen Bruttostundenlohn von unter 15 Euro gehabt - auch wenn sie in der Nacht oder am Wochenende gearbeitet haben. Im europäischen Vergleich werden deutsche Ärzte extrem schlecht bezahlt. Viele Ärzte sind ins Ausland gegangen, andere haben gleich die besser dotierten Jobs in der Industrie angenommen. Ärztemangel wo man hinsieht, ob in den Krankenhäusern oder auf dem flachen Lande bei den niedergelassenenn Ärzten. Solange die Krankenhausärzte über ver.di vertreten wurden, hatten sie keinen Einfluss auf die Tarifverhandlungen. Mit der Verselbständigung haben die Krankenhausärzte Verhandlungsmacht gewonnen. Im Ergebnis wird es auf deutliche Gehaltssteigerungen für die Ärzte hinauslaufen, damit der Abstand zum europäischen Ausland wenigstens etwas verkürzt wird. Auf die Kassen kommen damit nochmals deutliche Ausgabensteigerungen zu. Die erwarteten Überschüsse sind durch die gestiegenen Ausgaben für Medikamente und den Krankenhausbereich eh schon aufgezehrt worden. Kommen jetzt noch weitere Kosten für die Gehälter der Krankenhausärzte hinzu, droht Ungemach. Die unzureichenden Gehälter der Krankenhausärzte haben zum Ärztemangel an den Krankenhäusern geführt. Daneben gibt es aber auch noch den Ärztemangel im niedergelassenen Bereich. Auch hier liegt die Ursache eindeutig im unzureichenden Honorar, wie es die Ärztekammerpräsidentin von Hessen völlig unverblümt gesagt hat. Zwar sind die Ausgaben für das Gesundheitswesen in den letzten Jahren angestiegen, aber diese Entwicklung hat die niedergelassenen Ärzte völlig ausgespart. Es ist nur eine Frage der Zeit, wann sich der Unmut der Ärzte Bahn bricht. Hoch genug ist der Leidensdruck der Ärzte schon lange. Allerdings stehen an der Spitze der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen noch genügend Funktionäre, bei denen man sich fragt, ob sie bei der Interessenvertretung der Ärzteschaft eher helfen - oder eher stören. Nur bei einigen Funktionären, die sich ausschließlich nur noch um ihr persönliches Wohlergehen, also die Beibehaltung aller Ämter mit allen Vorteilen, kümmern, scheint diese Frage eindeutig zum Nachteil der Ärzteschaft gelöst. Wer glaubt, dass dieses ein hausgemachtes Problem der Ärzte ist, der irrt. Jetzt sparen die Kassen bei den Ärzten. Sind nicht mehr genügend Ärzte vorhanden, kann das für die Patienten eine sehr teure Angelegenheit werden. Dann sparen die Kassen nämlich an der Behandlung - und die Patienten leiden darunter.

12.9.05 16:36 verlinken / kommentieren

31.08.2005: Ausgaben für Gesundheit steigern erneut an Die Kliniken wollen zukünftig weniger Personal abbauen als in der Vergangenheit, viele wollen sogar wieder mehr Personal einstellen, wie das Deutsche Ärzteblatt berichtet. Mehr Personal kostet mehr Geld, die Ausgaben für Krankenhausleistungen werden also steigen. Nun sind die Ausgaben gerade im Krankenhaussektor Jahr für Jahr gestiegen, obwohl Personal abgebaut wurde. Es darf also nicht verwundern, wenn die Ausgaben für Krankenhäuser, sowieso schon der mit Abstand größte Posten im Gesundheitswesen, nochmals zusätzlich ansteigen werden. Da können die Kassen bei den Ärzten zusammenstreichen wie sie wollen und auch die Arzneimittelregresse der Kassen gegenüber den Ärzten werden es nicht verhindern – die Ausgaben laufen den Kassen völlig aus dem Ruder. Weitere Einschnitte gerade im niedergelassenen Bereich würden dazu führen, dass sich der Ärztemangel zusätzlich beschleunigt. Mit jedem niedergelassenen Arzt der seinen Praxissitz zusätzlich aufgibt, nimmt das Arbeitsvolumen der Krankenhäuser tendenziell zu. Aber während ein niedergelassener Arzt mit 30 Euro pro Quartal seine Patienten behandeln konnte, benötigt ein Krankenhaus dafür eher 50 Euro. Einschnitte im ambulanten Sektor wirken kurzfristig kostendämpfend – mittel- und langfristig dagegen steigen dafür kompensatorisch die Ausgaben im stationären Sektor an. Der niedergelassene Arzt ist im Vergleich zum Krankenhaus eindeutig die kostengünstigere Alternative, wenn eine Behandlung von beiden Seiten in vergleichbarem Umfange erbracht werden soll. Es fehlen in verschiedenen Regionen bereits heute in nennenswertem Umfange Ärzte. Auch die Krankenhausmanager gehen davon aus, dass die medizinische Versorgung insbesondere in ländlichen Regionen nur noch durch die Zuwanderung ausländischer Ärzte aufrecht erhalten werden kann. Was passiert aber, wenn die ausländischen Ärzte angesichts des allgemeinen Ärztemangels in Europa den Weg in die Länder wählen, bei denen die Ärzte besser honoriert werden? Die Ausgaben für das Gesundheitswesen steigen speziell im Krankenhaussektor sowieso seit Jahren überproportional an. Können zukünftig nicht mehr genügend Ärzte zu den angebotenen Konditionen an die Krankenhäuser gelockt werden, dann wird es entweder zu Versorgungsengpässen kommen – wie bereits aus dem ambulanten Bereich bekannt. Oder aber die Konditionen müssen deutlich verbessert werden, damit mehr Ärzte an die Kliniken gehen. Das wiederum entspräche auf der einen Seite der Forderung der Klinikärzte nach einer angemesseneren Honorierung und würde andererseits aber nochmals kostensteigernd wirken. Damit haben die Kassen die Wahl zwischen Teufel und Beelzebub. Entweder werden sie Versorgungsengpässe in der Bevölkerung hinnehmen müssen oder steigende Beitragssätze. Beides dürften die Patienten nicht besonders gerne sehen.

31.8.05 18:16 verlinken / 2 Kommentare / kommentieren

18.07.2005: Krankenhaussubventionen gehen munter weiter Wie schön wäre es doch, wenn ein Bundesland endlich einmal einen Haushaltsnotstand feststellen würde. Dann kämen alle Projekte auf den Prüfstand und man würde bei der Gelegenheit feststellen können, dass man wettbewerbsverzerrende Subventionen sogar an Krankenhäuser zahlt, die einem gar nicht mehr gehören. Solange man Geld noch so großzügig verteilen kann, scheint in den öffentlichen Haushalten noch genügend davon vorhanden zu sein. Von Ordnungspolitik hält man sowieso nicht so viel und je näher die nächsten Wahlen rücken, um so mehr Wahlgeschenke werden verteilt. Viele Gebietskörperschaften wollen ihre Krankenhäuser so schnell wie möglich veräußern. Auf dem Markt für Krankenhäuser herrscht daher momentan weitaus mehr Angebot als Nachfrage. Das Ziel der Verkäufer ist klar. Man will das Krankenhaus, ein Fass ohne Boden, so schnell wie möglich losbringen, um nicht noch längere Zeit Jahr für Jahr Subventionszahlungen leisten zu müssen. Ist man das Krankenhaus endlich los, liegt das wirtschaftliche Risiko beim Erwerber. Aber weit gefehlt, zumindest in Parchim (Mecklenburg-Vorpommern) erhält der private Betreiber 25,6 Millionen Euro Zuschuss. Dabei wechselte das Krankenhaus bereits vor sieben Jahren aus der öffentlichen in die private Trägerschaft zu Asklepios. Nun ist Asklepios keineswegs ein Noname sondern der größte private Klinikbetreiber Deutschlands mit einem Jahresumsatz von 1,9 Mrd. Euro. In seinem Unternehmenskonzept gibt Asklepios als Geheimnis preis: „Innovation und finanzielle Stärke sind die Schlüssel für unsere Reputation und unseren Erfolg.“ Mit einem Zuschuss von 25,6 Millionen für ein einziges Krankenhaus, neben 93 weiteren Einrichtungen, sollte man als Unternehmen auch in der Lage sein, finanzielle Stärke zu besitzen. Kann man solche Geschäfte mehrfach pro Jahr machen, steigt die Eigenkapitalrendite auf traumhafte Werte an.  Wird in der näheren Zukunft am Krankenhaus in Parchim ein medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) errichtet und geben kurz darauf die Haus- sowie Fachärzte der näheren Umgebung ihre Arztsitze auf ohne einen Nachfolger gefunden zu haben, dann ist dies eine Auswirkung der vom Staat gezahlten Subventionen. Bis dahin stört es die Patienten auch noch nicht, schließlich sind die Räumlichkeiten im MVZ vom allerfeinsten, da geht man doch gerne für einen Arztbesuch hin. Wird allerdings in den nächsten Jahren der Krankenhausbedarfsplan überarbeitet und das lokale Krankenhaus erweist sich als überflüssig, kommt das dicke Ende nach. Dann wird es weder ein Krankenhaus geben noch eine gute flächendeckende ambulante Versorgung. Wird nämlich das Krankenhaus aufgegeben, so wird auch das angeschlossene MVZ schließen müssen. In der Kreisstadt wird derzeit mit hohen Einsätzen gepokert. Geht alles gut, werden sowohl  medizinische Versorgung als auch die Arbeitsplätze gesichert. Geht es schief, werden zum Einen die Arbeitplätze im Krankenhaus verloren gehen und zum Anderen wird das Versorgungsniveau deutlich absinken. Zu allem Überdruss wären die Subventionen völlig fehl investiert worden. Für die Lokalpolitiker eine ungünstige Situation. Für den Steuerzahler, der seine Steuern zahlt (und Asklepios dem entsprechend einen höheren Gewinn ausweisen kann), sieht die Sache anders aus. Steuergelder zu verschwenden um 248 Arbeitsplätze zu sichern, die aus sich heraus nicht überlebensfähig wären, dass kann ein Staat nicht lange durchhalten. Und ein Staat, der die Steuerlast seiner Bürger erhöht, und so den kleinen Steuerzahlern das Leben schwer und den Subventionsempfängern das Leben leicht zu machen, der verliert an Reputation. Dass Subventionen wettbewerbsverzerrend wirken und die Krankenhäuser durch ungerechtfertigte Subventionen erst in die Lage versetzt werden, in einen Wettbewerb mit den niedergelassenen Ärzten eintreten zu können, das ist Menschen sozialistischer Weltanschauung kaum vermittelbar. Es dauerte lange, bis die sozialistischen Experimente in Osteuropa ihr Scheitern nicht länger verheimlichen konnten. Wie lange wird es die Ministerin in Mecklenburg-Vorpommern durchhalten können, den Wettbewerb im Gesundheitswesen vorsätzlich zu behindern, ohne dafür vom Bürger abgestraft zu werden? Auch die Patienten werden ihre Haltung spätestens dann überdenken, wenn im Krankenhausbedarfsplan kein Platz mehr für das vor einigen Jahren noch hochsubventionierte Krankenhaus vorhanden ist. Es muss nicht das Krankenhaus in Parchim sein, dafür trifft es eben das benachbarte Krankenhaus. Das Schema wird immer gleich bleiben, nur die Akteure und der Ort der Handlung wechseln. Aus ökonomischer Sicht führen Subventionen zu Wettbewerbsverzerrungen, damit zu Fehlallokationen und im Ergebnis zu Wohlfahrtsverlusten. Das Problem ist aus ökonomischer Sicht nicht nur bekannt, es gibt auch betriebsbewährte Lösungsmechanismen. Nur bedingte dies „weniger“ Staat und nicht „mehr“ Staat, wie dies beispielsweise an Subventionszahlungen festgemacht werden kann. Und der finanzielle Handlungsspielraum des Staates ist noch nicht eng genug, um die ökonomisch bessere Lösung zu wählen. Nur die (meisten) Verwaltungen, die (Mehrzahl der) Politiker und die Anhänger einer (sozialistischen) Planwirtschaft können oder wollen es sich leisten, die Gesetze der Marktwirtschaft zu ignorieren. Patienten und Steuerzahler ziehen dagegen die marktwirtschaftliche Lösung vor, weil sie kostengünstiger und effizienter ist. Regierungen können sich in der Regel kein neues Volk suchen, wenn sie mit dem Verhalten des alten unzufrieden sind. Das Volk hat dagegen am Ende jeder Legislaturperiode die Chance, korrigierend einzugreifen ;-)

18.7.05 17:02 verlinken / 3 Kommentare / kommentieren

14.07.2005: Zur Zukunft der Krankenhäuser zwei Sichtweisen Bei der EU kümmert sich zukünftig der Wettbewerbskommissar um die deutsche Krankenhausfinanzierung. Subventionen soll es nur noch für die Bereiche geben, die transparent gestaltet sind. Während ein Kommentar in der Ärztezeitung dies mit „Gute Nachrichten aus Brüssel“ begrüßt, scheint man das bei der Charité in Berlin etwas anders zu sehen. Ihr Vorstand hat die Devise ausgegeben, dass man „sich als konsequent gewinnorientiertes Unternehmen“ ausrichten muss, um weiter bestehen zu können. Es spricht einiges dafür, dass die Ansicht der Charité realitätsnäher ist. Auch wenn in Deutschland häufig eine Kompromisslösung gefunden wird, in dieser Situation wird es vermutlich auf ein „entweder – oder“ hinauslaufen. Entweder wird die EU die Subventionierung von Krankenhäusern aus Steuermitteln akzeptieren, das würde dem Verständnis der Ärztezeitung nahe kommen, oder aber die Subventionen werden nahezu komplett gestrichen. Das wiederum würde dem Ansatz der Charité Recht geben. Welcher der beiden Wege wäre denn nun zu bevorzugen? Wie üblich hängt es immer vom jeweiligen Betrachter ab, ob man für Subventionen oder für Wettbewerb eintritt. Vor einer Erörterung dieser Frage ein paar grundsätzlichere Ausführungen zu Subventionen. Ein Staat zahlt Subventionen, damit die subventionierten „Güter“ für die Bevölkerung in ausreichendem Umfange zur Verfügung stehen. Würden keine Subventionen gezahlt, würden private Anbieter das entsprechende Gut entweder nicht in ausreichendem Umfange oder zu Preisen zur Verfügung stellen, die einige Nachfrager von diesem Gut ausschließen würde, da sie es sich nicht leisten könnten, dieses Gut zu konsumieren. Sinn von Subventionen ist es keineswegs, Defizite abzubauen, wie dies fälschlicherweise in der Ärztezeitung  zu lesen war. Ohne Subventionen würden beispielsweise die Fahrpreise im öffentlichen Nahverkehr fast auf das Doppelte ansteigen – diesen Preis könnten viele Bürger aber nicht mehr bezahlen. Das hätte dann beispielsweise negative Auswirkungen auf die Beschäftigung und um solche negativen Folgeerscheinungen zu vermeiden, subventioniert der Staat den öffentlichen Nahverkehr. Immer dann, wenn Güter auf dem Markt in ausreichendem Umfange angeboten werden besteht keine Notwendigkeit, dass der Staat über Subventionen das Angebot künstlich ausweitet. Können sich einzelne Bürger das Angebot nicht leisten, leistet der Staat Transferzahlungen (bspw. Mietzuschüsse). Treten Veränderungen auf dem Markt ein, weil beispielsweise das Angebot die Nachfrage übersteigt, müssen die staatlichen Subventionen reduziert werden. Erhält auf einem Wettbewerbsmarkt ein Teil der Anbieter Subventionen, so handelt es sich um eine Wettbewerbsverzerrung, sogenannte unfaire Marktpraktiken. Genau das trifft derzeit im Krankenhaussektor zu. Auf der einen Seite hochsubventionierte öffentliche Häuser und auf der anderen Seite als Wettbewerber private Betreiber, die durch die Subventionen deutlich benachteiligt werden. Derzeit liegt im Krankenhaussektor ein deutliches Überangebot vor. Ein eindeutiges Indiz dafür, dass ein Subventionsabbau möglich ist. Zudem beweisen private Anbieter, dass sie beim herrschenden Preis eine stationäre Gesundheitsversorgung anbieten können und dabei sogar noch Profit machen. Daraus folgt, dass die seit langer Zeit subventionierten Krankenhäuser deutliches Potenzial zur Effizienzsteigerung haben und auch ohne Subventionen überleben können sollten. Jetzt kommt die EU ins Spiel. Im ökonomischen Sinne völlig korrekt, will sie dann Subventionen von der Genehmigungspflicht befreien, wenn es sich um transparente Finanzierungen handelt und es für jedermann erkennbar ist, warum öffentliche Subventionen gezahlt werden müssen. Genau hier liegt der Hund begraben. Wie kann man Subventionen im vorliegenden Umfange rechtfertigen, wenn man gleichzeitig erstens gewaltige Überkapazitäten im Krankenhausbereich hat und andererseits private Klinikbetreiber vorexerzieren, dass man auch ganz ohne Subventionen auskommen und sogar noch Profit erwirtschaften kann? Die deutsche Subventionitis im Krankenhaussektor ist sicherlich nicht auf ökonomische Erfordernisse zurückzuführen. Mangelnde Koordination, unterschiedliche Zuständigkeiten sowie persönliche Interessen von Politikern und Verwaltungsmitarbeitern haben munter Subventionen in gigantischem Ausmaße in den Krankenhaussektor geleitet. Welcher Landrat wollte schon auf ein eigenes Krankenhaus verzichten oder welcher Oberbürgermeister auf „sein“ Krankenhaus? Die Kirchturmpolitik der Verantwortlichen hat auf Kosten der Steuerzahler Überkapazitäten geschaffen, die man jetzt abbauen muss. Zu viele Krankenhäuser mit zu hohen Verlusten, das sind die Rahmenbedingungen, mit denen die Politiker heute zu kämpfen haben. Klar ist, dass von 2.200 Krankenhäusern binnen von zehn Jahren nur noch 1.500 gebraucht werden. Aus ökonomischer Sicht müsste jeder Politiker froh sein, wenn er „sein“ Krankenhaus möglichst schnell los wäre. Mit den eingesparten Mitteln könnte man sinnvollere Investitionsprojekte angehen und vielleicht auch weniger Schulden machen als bisher. Kann man die Schuld dafür Dritten, in diesem Falle der EU, in die Schuhe schieben, um so besser. Wer wäre verantwortlich für die Schließung, die Entlassung der Mitarbeiter, die längeren Wege für die Patienten und ....? Immer nur die EU. Bevor die Lokalpolitiker allerdings zum letzten Mittel mit schwerwiegenden Nebenwirkungen (Entlassungen, Arbeitslosigkeit, Reduzierung des Versorgungsniveaus) greifen, versuchen sie noch den letzten Ausweg. Es besteht noch die Chance, dass gerade das betrachtete Krankenhaus auch in zehn Jahren noch seine Existenzberechtigung hat und auch profitabel arbeiten könnte – allerdings nicht mehr in der Trägerschaft der öffentlichen Hand. Daher die Anstrengungen bei vielen Krankenhausträgern, ihre Krankenhäuser so schnell wie möglich an private Betreiber zu veräußern. Der Druck aus Brüssel und die zunehmende Erkenntnis auch in den Kliniken, dass man nur überleben wird wenn man gewinnorientiert arbeitet, werden den Krankenhaussektor völlig neu ordnen. Die Krankenkassen geben mehr als ein Drittel ihrer Einnahmen für die stationäre Behandlung aus. Von daher ist zu erwarten, dass ein Abbau der Krankenhäuser auf nur noch 1.500 deutliche Auswirkungen auf die ambulante Versorgung haben wird.

14.7.05 10:59 verlinken / 3 Kommentare / kommentieren

13.07.2005: Den Krankenhäusern hat das letzte Glöcklein geschlagen Staatliche Kliniken hängen seit Jahrzehnten am Tropf der Steuerzahler. Ohne die Subventionen wären die Krankenhäuser seit langem pleite. Damit dürfte es jetzt vorbei sein. Immer mehr Krankenhäuser wechseln paketweise von der öffentlichen in die private Hand. In Hamburg waren es die LBK, in Berlin gingen die Kliniken an Vivantes, in Hessen stehen zwei kürzlich zusammengelegte Universitätsklinika zum Verkauf und in Niedersachsen sind es jetzt alle zehn Landeskrankenhäuser. Beschleunigt wird dieser Trend durch die EU werden. Dort werden derzeit die Hilfen für die öffentlichen Krankenhäuser geprüft – von der Wettbewerbsbehörde. Das Ende der wettbewerbsverzerrenden Subventionen im Krankenhausbereich wird eingeläutet. Der Überlebenskampf hat begonnen. Die niedergelassenen Ärzte beklagten seit langer Zeit unfaire Wettbewerbspraktiken, wenn beispielsweise Krankenhäuser für eine ambulante Operation ein Vielfaches dessen bekamen, womit sich die Niedergelassenen begnügen mussten. Zudem drängen die hochsubventionierten Krankenhäuser im Rahmen der Verträge zur Integrierten Versorgung oder auch mit der Gründung von Medizinischen Versorgungszentren immer weiter in den ambulanten Sektor vor. Dank fehlender ökonomischer Kompetenz und Managementfähigkeiten der Ärztefunktionäre standen die Ärzte dem Gebaren der Krankenhäuser ohnmächtig gegenüber. Mit den Beschwerden privater Krankenhausbetreiber gegen den steuerfinanzierten Verlustausgleich öffentlicher Häuser wird enorm viel Bewegung in den Krankenhaussektor kommen. Die Notlage der öffentlichen Haushalte hat schon manch einen Kämmerer drüber nachdenken lassen, sich von dem Krankenhaus der Stadt zu trennen. Jetzt wird es zu einem Wettlauf beim Verkaufen kommen, denn es herrscht überall die gleiche Situation. Ohne Subventionen sind die öffentlichen Häuser nicht überlebensfähig. Dürfen die Häuser nicht länger subventioniert werden, so müssen sie entweder binnen kürzester Zeit profitabel arbeiten oder sie gehen in Konkurs. Kein vernünftiger Mensch wird erwarten, dass ein Krankenhaus in Monaten das schafft, was es jahrzehntelang nicht schaffte: profitabel zu arbeiten. Damit wird ein Konkurs immer wahrscheinlicher – außer man findet einen Käufer für das Krankenhaus. Der Käufer kommt aus dem privaten Bereich und gehört vielleicht zu den bekannten Klinikkonzernen aus dem In- oder Ausland. Die Träger der subventionierten öffentlichen Häuser werden also unter Hochdruck nach einem Käufer für ihre Klinik suchen. Da es sich aber nicht um ein einziges Krankenhaus handelt sondern Hunderte von Krankenhäusern verkauft werden müssten, steigt das Angebot rapide an. Gleichzeitig dürfte die Nachfrage nach Krankenhäusern sehr viel niedriger liegen, was einerseits mit der begrenzten Anzahl an potenziellen Käufern und deren Managementkapazitäten zusammenhängt und andererseits werden von den 2.200 derzeit noch existierenden Krankenhäusern auf Dauer nur 1.500 überleben. Es liegt somit ein Käufermarkt vor, die Verhandlungsposition der Verkäufer dürfte extrem schlecht sein. Nicht ohne Grund will beispielsweise Niedersachsen seine Landeskrankenhäuser en bloc verkaufen. Ein Herausbrechen der Filetstücke und die Abwicklung der verbleibenden Krankenhäuser möchte das Land unbedingt vermeiden. Schließlich stehen Wahlen vor der Tür und ein gerade arbeitslos gewordener Mitarbeiter eines Landeskrankenhauses wählt tendenziell eher nicht die dafür verantwortliche Regierungspartei. Mehr als 500 Krankenhäuser werden im Verlaufe dieses Marktbereinigungsprozesses geschlossen werden müssen, mit gravierenden Auswirkungen. Für Patienten werden die Wege zum nächstgelegenen Krankenhaus weiter, Überkapazitäten werden abgebaut und unfaire Wettbewerbspraktiken zwischen Krankenhäusern werden beseitigt. Solche Veränderungen im stationären Bereich werden nur für sich genommen auch enorme Auswirkungen auf die ambulante Versorgung haben. Dazu steht insgesamt eine Neuordnung im Gesundheitswesen an. Das derzeitige Gesundheitssystem ist durch Ineffizienzen und fehlenden Wettbewerb gekennzeichnet. Käme es tatsächlich zu einer Reform die diesen Namen auch verdient hätte, so könnte dies zum Vorteil für alle werden. Wie teuer am Ende eines solchen Marktbereinigungsprozesses die verschiedenen ärztlichen Leistungen sein werden, kann derzeit niemand seriös vorhersagen. Greift der Staat auch nach einer vollständigen Privatisierung aller Krankenhäuser regulierend in den Markt ein, werden beispielsweise Subventionen gezahlt, um benötigte aber nicht rentabel arbeitende Häuser zu erhalten, so wird es auch in Zukunft keinen völlig freien Markt geben. Aber damit hätte sich der Staat genau auf die Aufgaben zurückgezogen, die man ihm gemeinhin zubilligt. Er sorgt im Rahmen seiner Fürsorge dafür, dass alle Bürger in angemessenem Umfang Zugang zum Gesundheitsmarkt haben. Dazu muss er allerdings nicht selbst Krankenhäuser betreiben, so wie bisher, sondern es reicht im Bedarfsfalle ein regulierender Eingriff.

13.7.05 10:29 verlinken / 4 Kommentare / kommentieren

12.07.2005: Patienten lassen sich nicht beliebig gängeln. Wann reicht es ihnen? Eine Untersuchung aus Großbritannien zeigt, dass Patienten nicht beliebig lange auf eine Operation warten wollen. Dauert es zu lange, dann sorgen die Patienten selbst für Abhilfe und lassen sich im Ausland operieren. Noch sind es in Deutschland nicht die Kapazitätsengpässe, die die Patienten aktiv werden lassen. Aber wie lange noch? Und wie werden Patienten in Deutschland auf Versorgungsengpässe im Gesundheitswesen reagieren? Würden alleine die niedergelassenen Ärzte nur noch die Leistungen erbringen, bei denen zumindest die Kosten durch die Honorare gedeckt würden, und würden sie alle anderen Leistungen nicht mehr erbringen – die Patienten würden sicherlich ob der Verknappung unverzüglich reagieren. Das Gesundheitssystem in Großbritannien ist seit vielen Jahren auf einem niedrigeren Niveau als in Deutschland. Salopp formuliert könnte man sagen, dass die Briten Kummer gewohnt sind. Die deutschen Patienten sind dagegen ein qualitativ hochstehendes Gesundheitswesen gewöhnt, sie zahlen ja auch viel Geld dafür. Würde dieses Gesundheitssystem bestimmte Leistungen im ambulanten Bereich nur noch in rationiertem Umfange zur Verfügung stellen, würde es sicherlich zu Reaktionen der Versicherten kommen. Im Gegensatz zu den Briten dürften die Deutschen aber darauf drängen, dass sie für ihr Geld auch in Deutschland angemessen und zeitnah behandelt werden. Der richtige Adressat für das Begehren der Patienten wäre die jeweilige Kasse, weil sie den Patienten eine entsprechende Behandlung ermöglichen muss. Könnte die Kasse dies nicht, so könnten sich die Patienten selbst Abhilfe auf Kosten der Kasse verschaffen (s. §13 Abs. 3 SGB V). Das ist ein Ausweg, der den Briten nicht zur Verfügung steht. Da jede selbst beschaffte Leistung für die Kassen vermutlich die teurere Lösung wäre, würden die Kassen schnell in Finanzierungsprobleme geraten. Also würden die Kassen vorher ihre Vertragspartner, die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV), auf deren Pflicht hinweisen, eine flächendeckende Versorgung der Kassenpatienten sicher zu stellen. Der schwarze Peter läge dann bei den KVen. Die KVen hätten das Problem, dass ihre Mitglieder auf der einen Seite zwar die Kapazitäten hätten, um die gewünschte Leistungsmenge zeitnah anzubieten, aber auf der anderen Seite wären die KV-Mitglieder nicht willens, ohne ein angemessenes Honorar, wie es ihnen gem. §72 Abs. 2 SGB V zusteht, zu arbeiten. Der derzeitige Zustand ist, dass sehr KV-Mitglieder bereits heute sehr viele Leistungen ohne oder ohne angemessene Bezahlung erbringen. Würden sich die Ärzte ab einem Stichtag rational verhalten und die Leistungsmenge auch der Bezahlung anpassen, würden die Leistungen bundesweit um ca. 20% reduziert. Diese Rationierung im ambulanten Sektor hätte sofort Auswirkungen auf das Versorgungsniveau. Binnen kürzester Zeit hätten sich gewaltige Wartezeiten in allen ambulanten Bereichen aufgebaut. Damit wären allerdings für die Patienten genau die Voraussetzungen geschaffen, sich selbst um Abhilfe zu kümmern. Denn wenn eine Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann und sich die Versicherten die Leistung selbst beschaffen, hat die Kasse die Kosten in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war (§13 Abs. 3 SGB V). Bereits heute sind alle Leistungen, die die KV-Mitglieder erbringen, notwendig. Denn andere als notwendige Leistungen dürfen die KV-Mitglieder bereits heute nicht erbringen (§12 SGB V, Wirtschaftlichkeitsgebot). Zudem sagen die Kassen ihren Versicherten häufig, dass die Kasse immer alle Leistungen zahlt, falls der Arzt diese Leistungen für notwendig erachtet. Im Ergebnis müssten die Kassen also für die von den Versicherten selbstbeschafften Leistungen, in der Regel außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung – also bei Privatärzten im In- oder Ausland, aufkommen. Da die Kassen an die KVen bereits einmal ein Gesamthonorar mit befreiender Wirkung zur Sicherstellung des Versorgungsauftrages im ambulanten Bereich gezahlt haben, werden die Kassen den KVen die Aufwendungen vom Gesamthonorar abziehen, die ihre Versicherten bei ihnen für selbstbeschaffte Leistungen geltend machen. Das führt dazu, dass das von den Kassen an die KVen gezahlte Gesamthonorar noch weiter reduziert wird. Handelten die KV-Mitglieder rational, würden sie auf eine Honorarkürzung mit einer weiteren Leistungsmengenreduktion antworten. Damit würde die Spirale weiter beschleunigt und es würden sich noch mehr Versicherte ihre Leistungen selbst zu Lasten der Kassen und damit des von den Kassen gezahlten Gesamthonorars beschaffen. Binnen weniger Perioden wäre die ambulante Versorgung durch Vertragsärzte völlig zusammengebrochen, da auf jede weitere Gesamthonorarreduzierung die KV-Mitglieder mit einer überproportionalen Angebotsreduktion reagieren würden. Dabei wäre es nach einigen Zyklen bei den Ärzten keine Frage des Wollens sondern nur noch eine Frage des Könnens. Denn wer vor einer Honorarreduktion bereits haarscharf am Rand eines Konkurses steht, der wird nach einer Honorarkürzung pleite sein. Und ein Arzt der pleite ist, kann eben keine Leistungen mehr erbringen. Wird diese Abwärtsspirale einmal in Gang gesetzt und gewinnt an Dynamik, so werden am Ende nur noch Erinnerungen an eine funktionierende flächendeckende Versorgung im ambulanten Bereich übrig sein. Wie auch immer eine neue Lösung aussehen wird, sie wird deutlich mehr Geld kosten als eine rechtzeitigere Aufstockung des Gesamthonorars auf ein angemessenes Niveau. Der Ball liegt derzeit eindeutig in der Spielhälfte der KV-Mitglieder.

12.7.05 16:05 verlinken / kommentieren

06.07.2005: Ist der Konkurs der niedergelassenen Ärzte noch zu stoppen? Alle Indikatoren weisen in die gleiche Richtung: Die flächendeckende ambulante medizinische Versorgung wird wegen unzureichender finanzieller Ausstattung eher mittel- als langfristig vor die Wand gefahren. Das Stadium der ersten Auflösungserscheinungen ist schon vorbei, der Zerfall hat schon deutliche Konturen gewonnen. Greift die Politik nicht sehr schnell ein, so wird sie in wenigen Jahren vor einem irreparablen Scherbenhaufen stehen. Der spätere, unumgängliche Neuaufbau wird dann jedoch weit mehr Ressourcen verschlingen als eine angemessene finanzielle Ausstattung jemals gekostet hätte. Im weiteren eine ökonomische Analyse der Situation. 1. Grundsätzliches: Finanzielle Schieflagen von Unternehmen, und eine Arztpraxis ist ein kleines Unternehmen, können entweder auf zu geringe Einnahmen oder auf zu hohe Ausgaben zurückzuführen sein. Bei Arztpraxen treten beide Effekte gleichzeitig auf, wobei jeweils verschiedene Ursachen diese Effekte noch verstärken. Reichen die Einnahmen nicht mehr aus, um die Ausgaben zu decken und sind die (möglicherweise) vorhandenen Reserven aufgebraucht, wird das Unternehmen in Konkurs gehen. Ein Konkurs bedeutet für einen Arzt nicht nur einen wirtschaftlichen Totalschaden, den man einfach so hinnimmt. Ein Arzt hat sich niedergelassen, weil er erstens seinen Beruf zum Wohle seiner Patienten ausüben will und den Patienten durch sein Engagement helfen will. Zweitens wollte er mit seiner Arbeit auch seine eigene Existenz und die seiner Familie wirtschaftlich absichern. Geht ein Arzt aus Gründen die er nicht zu verantworten hat einmal in Konkurs, mit allen negativen Begleiterscheinungen, so wird er in seinem Leben nie wieder ein solches wirtschaftliche Risiko übernehmen wollen. Aus seiner Sicht ist er gescheitert, weil man ihm für seine Arbeit kein ausreichendes bzw. angemessenes Honorar zahlen wollte. Diese Erfahrung, von der Willkür anderer abhängig zu sein, wird ihn davon abhalten, jemals wieder als Unternehmer tätig zu werden. Das kann fatale Folgen für die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung haben. 2. Die Ausgabenseite Die Kosten im Gesundheitswesen steigen alleine durch den medizinischen Fortschritt (2,5 Prozent pro Jahr) und die Alterung der Bevölkerung (1,5 Prozent pro Jahr) um vier Prozent pro Jahr. Dazu kommt noch die allgemeine Preissteigerung von 2 Prozent, was in der Summe zu einem Anstieg pro Jahr um ca. 6 Prozent führt [1. Ausgabeneffekt] In Arztpraxen liegt der Kostenanstieg durch den medizinischen Fortschritt wahrscheinlich etwas geringer. Dafür steigt bei den Ärzten der Aufwand für Dokumentation, für Zertifizierung oder für die Teilnahme an diversen Programmen (Disease Management Programme, Verträge zur integrierten Versorgung) deutlich an. Zudem steigt die Wahrscheinlichkeit von Arzneimittelregressen sowie der Aufwand für Kontrollen. [2. Ausgabeneffekt] Wird die Elektronische Gesundheitskarte so wie geplant eingeführt, kommen auf die Ärzte nochmals erhebliche Zusatzausgaben zu. [3. Ausgabeneffekt] 3. Die Einnahmenseite der ambulanten medizinischen Versorgung Gemäß Sozialgesetzbuch V sind die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) zuständig für die Sicherstellung einer flächendeckenden ambulanten Versorgung der Bevölkerung. Dazu zahlen die Kassen mit befreiender Wirkung an die KV ein Gesamthonorar. Das bedeutet, dass Nachforderungen von der KV an die Kassen nicht möglich sind. Das Gesamthonorar bemisst sich an der Anzahl der Mitglieder und der Höhe der jeweiligen Kopfpauschale, die die Kassen pro Mitglied zu zahlen haben. 3.1. Das System der Kopfpauschalen Während die Ausgaben der Kassen für Medikamente direkt mit der Inanspruchnahme durch die Versicherten korrelieren, stehen die Aufwendungen der Kassen für die ambulante Versorgung in keinerlei Zusammenhang mit der Inanspruchnahme. Die sogenannten „Kopfpauschalen“ basieren auf Vergangenheitswerten. Anfang der 90er Jahre zahlten die Kassen pro Mitglied unterschiedlich viel an die KV, um die Aufwendungen für die Behandlung des Mitglieds (und der mitversicherten Familienangehörigen) zu decken. Dieser Wert, der bis dahin in direktem Zusammenhang mit dem tatsächlichen Aufwand stand, wurde dann als Basis für die Zukunft festgeschrieben. Die Kopfpauschale war geboren. Anfang der 90er Jahre gab es noch weit über 1.000 Kassen in Deutschland, unter anderem sehr viele, und häufig sehr kleine, Betriebskrankenkassen (BKK). Bedingt durch spezielle Umstände kam es dazu, dass ein Teil der Kassen, häufig BKK, sehr niedrige Kopfpauschalen zu zahlen hatte. Auf der anderen Seite hatten sehr große und seit langem bestehende Kassen (AOK, Barmer, DAK) sehr hohe Kopfpauschalen zu zahlen. Eine Kasse mit sehr hohen Kopfpauschalen zahlt mehr als das Doppelte einer Kasse mit sehr niedrigen Kopfpauschalen.  Ausgehend von der einmal festgesetzten Kopfpauschale stieg die Kopfpauschale pro Jahr immer nur mit der Steigerungsrate der Grundlohnsumme. Je mehr die Arbeitslosigkeit zunahm, um so weniger stark stieg die Grundlohnsumme, da ein Arbeitsloser eben keinen Lohn erhält, und damit die Höhe der Kopfpauschale. Das von den Kassen an die KV mit befreiender Wirkung zu zahlende Gesamthonorar fällt, der Grundlohnsummeneffekt. [1. Einnahmeneffekt] 3.2. Besonderheiten der Familienversicherung In die GKV zahlt ein Versicherter immer einen festen Beitragssatz seines Gehaltes. Alle Familienangehörigen, die nicht selbst einer eigenen Arbeit nachgehen, sind zudem über den Beitragszahler ebenfalls krankenversichert. Wird jetzt beispielsweise der Ehepartner, der bisher selbst berufstätig war und eigene Beiträge an eine Kasse abführte, arbeitslos, so wird er im Rahmen von Hartz IV nicht mehr wie bisher selbst krankenversichert bleiben sondern er wird im Rahmen der Familienversicherung über den Ehepartner mitversichert. Früher waren auch Arbeitslose „Mitglieder“ in der GKV, jetzt sind es nur noch Familienangehörige. Da das von den Kassen an die KV zu zahlende Gesamthonorar durch das Produkt von Kopfpauschale mal Mitgliederanzahl bestimmt wird, fällt das Gesamthonorar genau in dem Umfange, wie aus ehemaligen Mitgliedern über Hartz IV Familienversicherte werden. [2. Einnahmeneffekt]  3.3. Wechsel zu Kassen mit niedrigeren Beitragssätzen Die zunehmende Arbeitslosigkeit führte dazu, dass die Kassen insgesamt weniger Einnahmen hatten. Zwar gingen in der gleichen Zeit auch die Ausgaben für die ambulante Versorgung zurück (s. 1. Einnahmeneffekt), aber die Ausgaben für stationäre Behandlung oder auch Medikamente stiegen weiter an (s. 1. Ausgabeneffekt). Um die gestiegenen Ausgaben tätigen zu können, mussten die Einnahmen der Kassen erhöht werden. Also führte die zunehmende Arbeitslosigkeit zu einem Anstieg der Beitragssätze in der GKV. Immer dann, wenn ein bestehender Beitragssatz erhöht wird, denken die Mitglieder darüber nach, ob es nicht auch kostengünstigere Lösungen gibt. Je höher die Differenz in den Beitragssätzen, je besser informiert die Kassenmitglieder (und das Internet hat seinen Anteil daran) und je leichter ein Wechsel von Kasse A (hoher Beitragssatz) zu Kasse B (niedriger Beitragssatz), um so eher wechseln die Mitglieder. Zahlt die Kasse  mit niedrigeren Beitragssätzen auch geringere Kopfpauschalen, fällt das von den Kassen an die KV zu zahlende Gesamthonorar. [3. Einnahmeneffekt] Pro Jahr wechseln ca. ein Prozent der Mitglieder derzeit ihre Kasse. Gemäß Untersuchungen wird dieser Trend jedoch stark zunehmen. Wie hoch der durch einen Wechsel der Versicherung bewirkte Rückgang der Kopfpauschalen ist, lässt sich nur schwer vorhersagen. Die KV Sachsen hat für ihren Bereich ebenfalls ca. einen Prozentpunkt in einem Jahr festgestellt. Kommt die vom RWI angekündigte Beschleunigung beim Kassenwechsel, kann die Wechselquote auch auf zwei oder drei Prozentpunkte p. a. ansteigen. Schreibt man die Veränderung der Kopfpauschalen auf einen Prozentpunkt pro Prozentpunkt Wechsler fest, so fiele das Gesamthonorar ebenfalls um bis zu zwei oder drei Prozentpunkte. 4. Verteilungsprobleme innerhalb der KV [Anmerkung: Die folgenden Ausführungen muss man nicht unbedingt verstehen. Weit über 95% aller betroffenen Ärzte haben dieses System ebenfalls nicht verstanden, obwohl es sie unmittelbar auf der Einnahmenseite betrifft. Das grundsätzliche Problem der Unterfinanzierung der ambulanten medizinischen Versorgung kann man auch verstehen, ohne in die Thematik tiefer einzusteigen.] Das von den Kassen an die KV mit befreiender Wirkung gezahlte Gesamthonorar wird unter die Ärzte gemäß einem Honorarverteilungsvertrag (geschlossen zwischen den Kassen und der KV) verteilt. Die in solch einem Vertrag festgelegten Verteilungsmechanismen sind so kompliziert bzw. unverständlich, dass noch nicht einmal führende Ärztefunktionäre dies verstanden haben bzw. erklären können. Die Regelungen bringen mehr ein System von „Teile und herrsche“ zum Ausdruck als ein nach objektiven Kriterien aufgebauter, transparenter und einfacher Verteilungsmechanismus. Zwar haben die Kassen mit „befreiender Wirkung“ gezahlt, trotzdem sind sie nicht außen vor. Erstens bestimmen sie bei der Honorarverteilung innerhalb der Ärzteschaft mit und zweitens verteilen sie einen Teil des Gesamthonorars nach eigenen Kriterien um. Typische Vehikel für diese Umverteilung sind Disease Management Programme (DMP), Verträge zur integrierten Versorgung (IV) und Strukturverträge. Da das von den Kassen gezahlte Gesamthonorar regelmäßig nicht ausreicht, um alle erbrachten Leistungen zu einem vorher festgelegten Honorar zu bezahlen, hat man ein Dickicht an Einzelregelungen beschlossen. Ein wichtiges Instrument dabei war die Einführung von Punkten, die nach einem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) verschiedene Leistungen miteinander vergleichbar machen sollte. So sinnvoll eine Vergleichbarkeit von Leistungen aus unterschiedlichsten Gebieten ist, so pervertiert werden die Regelungen in der Praxis angewendet. Nicht nur, dass verschiedene Ärzte für identische Leistungen unterschiedliche Punktwerte ausgezahlt bekommen, nein das System ist noch viel abartiger: Es werden systematisch Leistungen vorab zu höheren Punktwerten bezahlt, als alle anderen Leistungen. Je nach Subgruppierung werden diese Leistungen zwar höher als der Rest vergütet, aber trotzdem unterscheidet sich der Punktwert von Subgruppierung zu Subgruppierung. Sind sämtliche „Vorwegleistungen“ beglichen, steht noch ein Rest des von den Kassen gezahlten Gesamthonorars zur Verfügung, mit dem die übrig gebliebenen Honoraransprüche der Ärzte befriedigt werden könnten. Allerdings ist es nicht ganz so einfach, denn von diesem Rest werden noch weitere Ausgaben, beispielsweise für DMP oder IV finanziert. Ein Teil der Mittel fließt dann wieder einem Teil der Ärzteschaft zu. Die Verteilung dieser Mittel erfolgt wiederum eher nach dem Prinzip des „Teile und herrsche“ als nach objektiven Kriterien. 4.1. Auswirkungen auf Ärzte mit „gesicherten“ Einnahmen Am Ende des Verteilungswirrwarrs gibt es Ärzte, die einen großen Teil ihrer Einnahmen bereits vorab kalkulieren können, da die entsprechenden Punktwerte fixiert sind. Das trifft beispielsweise für Labormediziner und für einen großen Teil der hausärztlichen Versorgung zu. Sinkt das von den Kassen an die KV gezahlte Gesamthonorar, so wird die Gruppe der Ärzte mit „gesicherten“ Einnahmen davon fast unbenommen bleiben. 4.2. Auswirkungen auf Ärzte mit „ungesicherten“ Einnahmen Sind die Punktwerte für die Mehrheit der Leistungen jedoch nicht fixiert, man spricht von „floatenden“ Punktwerten, so wird jeder Rückgang des Gesamthonorars zu einem Absinken der floatenden Punktwerte führen müssen. Ebenso wird jede Leistung, die mittels Verhandlungsgeschick der Beteiligten aus den „ungesicherten“ Einnahmen in den Bereich „extrabudgetär“ mit seinen höheren und festen Punktwerten ausgegliedert werden kann, zu einem Absinken des floatenden Punktwertes führen. Formaljuristisch dürfen diese Leistungen nicht floaten, denn der Gesetzgeber hat den Ärzten feste Punktwerte zugesichert. Um dieses Problem zu umgehen, wurden zwei Maßnahmen ergriffen. Erstens wurde der feste Punktwert auf einem so niedrigen Niveau und nur für eine bestimmte Anzahl an Punkten angesetzt, dass man diesen festen Punktwert immer auszahlen kann. Dafür sorgt nämlich die zweite Maßnahme: Übersteigt die Punktzahl (also die erbrachte Leistungsmenge) einen bestimmten Grenzwert, werden die darüber hinaus erbrachten Leistungen nur noch zu einem Restpunktwert vergütet. Und dieser Restpunktwert ergibt sich aus der Division von zu Verfügung stehendem Resthonorar dividiert durch die verbliebene Punktmenge. Jedes Absinken des Gesamthonorars geht vorwiegend zu Lasten der Ärzte mit „ungesicherten“ Einnahmen. Allerdings sinkt das Honorar eines Arztes mit unsicheren Einnahmen bei einem Rückgang des Gesamthonorars um einen Prozentpunkt nicht nur um einen Prozentpunkt sondern um ca. zwei Prozentpunkte. Das muss so sein, da alle Leistungen mit festen Punktwerten (gehören zur Gruppe der gesicherten Einnahmen) nicht sinken können. Daher müssen die floatenden Punktwerte überproportional floaten. 4.3. Elastizität Ein nicht-proportionales Reagieren auf eine Veränderung nennen Ökonomen „Elastizität“. Bei einer Gesamthonorarkürzung um einen Prozentpunkt und einem Absinken des Punktwertes von mehr als einem Prozentpunkt spricht man von einer „höheren Elastizität“ oder von „elastisch“. Das trifft für die floatenden Punktwerte zu. Da sich die Einnahmensituation bei den Ärzten mit gesicherten Einnahmen trotz eines Rückgang des Gesamthonorars um einen Prozentpunkt so gut wie nicht ändert, nennen dies Ökonomen „unelastisch“. Würde ein Rückgang von einem Prozentpunkt zu einer Reaktion in Höhe eines Prozentpunktes führen, spräche man von „1-elastisch“. Die Elastizität gibt also so etwas wie den Hebel an, mit dem Auswirkungen in Relation zur Ursache stehen. 5. Zusammenfassung der ökonomischen Faktoren Es gibt drei Einnahmeneffekte, die das für die ambulante Versorgung zur Verfügung stehende Gesamthonorar schmälern. Zugleich gibt es drei Ausgabeneffekte, die die Kosten für die ambulante Versorgung steigern. Da sich der Überschuss durch "Einnahmen minus Ausgaben" ergibt, gerät die wirtschaftliche Substanz der Ärzteschaft von zwei Seiten unter Druck, der Einnahmen und der Ausgabenseite. Eine Abschätzung der Effekte im Einzelnen: 1. Ausgabeneffekt [AE1] – medizinischer Fortschritt und Inflation Dieser Effekt führt p. a. zu einem Ausgabenanstieg in den Praxen von ca. 6% [= AE1] p.a. 2. Ausgabeneffekt [AE2] – Integrierte Versorgung, Dokumentation, Verwaltung Ein Prozentpunkt können die Kassen für die IV abzweigen, den Mehraufwand für Dokumentation, Verwaltung und sonstige Posten kann man ebenfalls mit einem Prozentpunkt abschätzen. In der Summe 2% [= AE 2] 3. Ausgabeneffekt [AE3] – eCard Werden die Erstinvestitionskosten auf drei Jahre verteilt, fallen pro Jahr Kosten in Höhe von ca. einer Milliarde Euro an. Zudem dürfte sich der Mehraufwand beim Handling alleine beim elektronischen Rezept auf ca. zwei Milliarden Euro p. a. belaufen. Bei gesamten Ausgaben für die ambulante Versorgung in Höhe von 24 Milliarden Euro p.a. trägt die Einführung der eCard zu einem Ausgabenanstieg in Höhe von ca. 10% [= AE3] bei. 1. Einnahmeneffekt [EE1] - Grundlohnsummeneffekt Der Effekt hängt stark von der Region ab. In einigen Regionen fällt die Grundlohnsumme, in anderen steigt sie an. Für die weitere Betrachtung wird der Effekt nicht weiter berücksichtigt. [0% = EE1] 2. Einnahmeneffekt [EE2] – Hartz IV Die KV Westfahlen-Lippe quantifizierte den Effekt mit ca. 25 Millionen, was ungefähr einem Prozentpunkt des Gesamthonorars entspricht. [1% = EE2] 3. Einnahmeneffekt [EE3] - Beitragssatz Die Kassenwechsler reduzieren das Gesamthonorar um mindestens einen Prozentpunkt p. a., vermutlich in den nächsten Jahren jedoch mit weitaus höheren Raten. Für die systematische Betrachtung wird von einem Effekt in Höhe von 2% p. a. ausgegangen [2% = EE3] Summation aller Ausgaben- und Einnahmeneffekte Der Überschuss [Ü] definiert sich als Einnahmen [E] minus Ausgaben [A]. Ausgehend vom derzeitigen Überschussniveau, werden nur die relativen Effekte betrachtet. Es geht also nicht um die absolute Höhe sondern um die Veränderungen pro Jahr. Da einige Effekte nur einmalig auftreten und andere jährlich wiederkehren, werden die Effekte für zwei verschiedene Perioden(t) vorgestellt, das erste und das dritte Jahr. Das Basisjahr ist (t=0) Eine sehr grobe (und mathematisch nicht saubere) Annäherung ergibt: Ü(t=1) = [E(t=0) – EE1 – EE2 – EE3] - [A(t=0) + AE1 + AE2 + AE3] Ü(t=1) = [E(t=0) – 0 – 1% – 2%] - [A(t=0) + 6% + 2% + 10%] Ü(t=1) = [E(t=0) – 3%] - [A(t=0) + 18%] Ü(t=1) = 0,97 * E(t=0) minus 1,18 * A(t=0) Das heißt, dass in der ersten Periode, wenn alle Effekte wie angenommen eintreten, die Einnahmen um drei Prozentpunkte fallen, während gleichzeitig die Ausgaben um 18 Prozentpunkte steigen. Da AE1 und EE3 Veränderungsraten pro Jahr darstellen, treten sie in drei Jahren auch dreimal auf. Dem entsprechend sieht die (mathematisch unsaubere) Abschätzung wie folgt auf: Ü(t=2) = Ü(t=1) – EE3 – AE1 = = {0,97 * E(t=0) – 2%} minus [1,18 * A(t=0) + 6%] = = 0,95 * E(t=0)  minus 1,24 *A(t=0) Ü(t=3) = Ü(t=2) – EE3 – AE1 = = {0,95 * E(t=0) – 2%} minus [1,24 * A(t=0) + 6%] = = 0,93 * E(t=0)  minus 1,30 * A(t=0) Nach drei Perioden sind die Einnahmen um sieben Prozentpunkte gefallen, während gleichzeitig die Ausgaben um 30 Prozentpunkte ansteigen. Derzeit geht eine KV davon aus, dass ein Arzt ca. einen Überschuss von 40% des Umsatzes erzielt. Gemäß den oben beschriebenen Effekten, dürfte der Überschuss aus Vertragsarzttätigkeit binnen von vier Jahren bei null liegen. Die Ausgabenproblematik trifft alle Ärzte gleichermaßen, sowohl die mit „gesicherten“ als auch die mit „ungesicherten“ Einnahmen. Aber bei den Einnahmen trifft es die Ärzte mit ungesicherten Einnahmen weitaus stärker. Sieben Prozentpunkte Honorarrückgang im Durchschnitt bedeuten für Ärzte mit vorwiegend ungesicherten Einnahmen, dass sie auf Grund der Elastizität der Einnahmen mit Rückgängen in doppelter Höhe rechnen müssen. Anstatt Einnahmerückgänge von „nur“ 7 Prozent sind eher Einnahmenrückgänge in Höhe von 15 Prozent zu erwarten. Beträgt der Überschuss einer Praxis im Basisjahr 40% des Umsatzes und reduziert sich der Umsatz binnen drei Jahren um 15% bei gleichzeitigem Ausgabenanstieg von rund 30%, dann wird der Konkurs einer Arztpraxis bereits vorher unvermeidbar sein. 6. Ergebnis der Simulation Eine Simulation gilt immer nur unter bestimmten Voraussetzungen. Eine davon ist, dass alle anderen Rahmenbedingungen nicht verändert werden. Zudem besteht bei einigen Einnahmen- und Ausgabeneffekten eine große Unsicherheit bezüglich der tatsächlichen Größe. Um die Richtung der Veränderungen erkennen zu können, benötigt man keine exakten quantitativen Aussagen. Wer eine Aussage erst dann treffen will, wenn er alle Zahlen exakt kennt, stellt keine Prognose für die Zukunft sondern dokumentiert die Vergangenheit. Wichtig ist für eine Prognose die Richtung der jeweiligen Effekte. Laufen Effekte in entgegengesetzte Richtungen, wird es mit der qualitativen Prognose schon schwieriger. Wirken jedoch (nahezu) alle Effekt in die gleiche Richtung, kann man den Trend der Entwicklung präzise vorhersagen. In diesem Punkt ist die obige Zusammenstellung völlig eindeutig. Alle Effekte führen immer dazu, dass der Überschuss der Ärzte fallen wird. Selbst wenn in der Abschätzung grobe Fehler enthalten wären, so würde vielleicht der Überschuss binnen von vier Jahren im Durchschnitt nicht von 40% der Einnahmen auf null fallen sondern „nur“ auf 20%. Für die betroffenen Ärzte spielte das keine Rolle. Denn wer heute noch nur einen Überschuss von 30% der Einnahmen hat, der wird bei einer Reduktion um 20 Prozentpunkte bei einem Überschuss vor Steuern von 10% landen. Der Überschuss, und damit das Honorar des Arztes, würde binnen von vier Jahren nochmals gedrittelt. Nicht wenige Ärzte, vor allem im Osten Deutschlands, erzielen derzeit einen Umsatz von ca. 120.000 Euro, bei Ausgaben von 80.000 Euro. Fällt der Überschuss von 40.000 Euro vor Steuern „nur“ auf 20.000 Euro vor Steuern (und allen Sozialabgaben), dann bleiben dem Arzt (und seiner Familie) keine 1.000 Euro pro Monat, um zu leben. Ein so betroffener Arzt wird bereits das vierte Jahr in Folge nicht erleben, er wird bereits vorher Konkurs anmelden müssen. Wären die oben genannten Veränderungsraten einigermaßen zutreffend, wird der Zeitpunkt des Konkurses deutlich nach vorne verlegt. Für Ärzte mit unsicheren Einnahmen wird dabei der Zeitpunkt nochmals nach vorne verlegt. Für die Richtigkeit obiger Darstellung spricht, - dass die Anzahl unverkäuflicher Arztsitze stetig steigt, - dass der Ärztemangel in vielen Regionen bereits deutlich spürbar wird, - dass die Anzahl der Arztinsolvenzen zunimmt. Bereits heute, also dem Ausgangszustand (t=0), kann man das alles beobachten. Je stärker die Einnahmen- und Ausgabeneffekte wirken, um so mehr werden die Folgewirkungen ansteigen.

6.7.05 17:57 verlinken / kommentieren

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