Es hat Jahre gedauert, bis den Ärzten der Geduldsfaden gerissen ist, aber jetzt ist es so weit. Ärzte an Krankenhäusern fordern deutlich höhere Honorare. Chefärzte und Verwaltungsdirektoren kennen das Problem, bei dem geringen Gehalt keine guten Leute mehr zu finden. Das trifft in wenigen Jahren selbst auf Uni-Kliniken zu. Nach den ersten Streiks der Krankenhausärzte seit vielen Jahren, hat die Interessenvertretung der Ärzte die Mitgliedschaft bei ver.di aufgekündigt. Die Ärzte wollen mehr Geld - und sie sind bereit, dafür zu kämpfen.

Noch vor kurzem wurde das Gehalt der Kliniksärzte um ca. 20% von den Arbeitgebern zusammengestrichen. Das hat das Maß mehr als voll gemacht, es ist übergelaufen. Jahrelang haben Ärzte alles hingenommen, unbezahlte Mehrarbeit und 36 Stunden Arbeit ohne Unterbrechung - nun war es zuviel an Zumutungen. Nach zwei erfolgreichen Streiks, zuletzt mit 5000 Kliniksärzten in Stuttgart, hat der Marburger Bund beschlossen, die Tarifgemeinschaft mit ver.di aufzugeben.

Auch wenn sich die Forderung nach 30% mehr Honorar hoch anhören, sie sind es nicht. Bereits vor der Kürzung um 20% haben Ärzte häufig einen Bruttostundenlohn von unter 15 Euro gehabt - auch wenn sie in der Nacht oder am Wochenende gearbeitet haben. Im europäischen Vergleich werden deutsche Ärzte extrem schlecht bezahlt. Viele Ärzte sind ins Ausland gegangen, andere haben gleich die besser dotierten Jobs in der Industrie angenommen. Ärztemangel wo man hinsieht, ob in den Krankenhäusern oder auf dem flachen Lande bei den niedergelassenenn Ärzten.

Solange die Krankenhausärzte über ver.di vertreten wurden, hatten sie keinen Einfluss auf die Tarifverhandlungen. Mit der Verselbständigung haben die Krankenhausärzte Verhandlungsmacht gewonnen. Im Ergebnis wird es auf deutliche Gehaltssteigerungen für die Ärzte hinauslaufen, damit der Abstand zum europäischen Ausland wenigstens etwas verkürzt wird. Auf die Kassen kommen damit nochmals deutliche Ausgabensteigerungen zu. Die erwarteten Überschüsse sind durch die gestiegenen Ausgaben für Medikamente und den Krankenhausbereich eh schon aufgezehrt worden. Kommen jetzt noch weitere Kosten für die Gehälter der Krankenhausärzte hinzu, droht Ungemach.

Die unzureichenden Gehälter der Krankenhausärzte haben zum Ärztemangel an den Krankenhäusern geführt. Daneben gibt es aber auch noch den Ärztemangel im niedergelassenen Bereich. Auch hier liegt die Ursache eindeutig im unzureichenden Honorar, wie es die Ärztekammerpräsidentin von Hessen völlig unverblümt gesagt hat. Zwar sind die Ausgaben für das Gesundheitswesen in den letzten Jahren angestiegen, aber diese Entwicklung hat die niedergelassenen Ärzte völlig ausgespart.

Es ist nur eine Frage der Zeit, wann sich der Unmut der Ärzte Bahn bricht. Hoch genug ist der Leidensdruck der Ärzte schon lange. Allerdings stehen an der Spitze der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen noch genügend Funktionäre, bei denen man sich fragt, ob sie bei der Interessenvertretung der Ärzteschaft eher helfen - oder eher stören. Nur bei einigen Funktionären, die sich ausschließlich nur noch um ihr persönliches Wohlergehen, also die Beibehaltung aller Ämter mit allen Vorteilen, kümmern, scheint diese Frage eindeutig zum Nachteil der Ärzteschaft gelöst.

Wer glaubt, dass dieses ein hausgemachtes Problem der Ärzte ist, der irrt. Jetzt sparen die Kassen bei den Ärzten. Sind nicht mehr genügend Ärzte vorhanden, kann das für die Patienten eine sehr teure Angelegenheit werden. Dann sparen die Kassen nämlich an der Behandlung - und die Patienten leiden darunter.

Die Kliniken wollen zukünftig weniger Personal abbauen als in der Vergangenheit, viele wollen sogar wieder mehr Personal einstellen, wie das Deutsche Ärzteblatt berichtet. Mehr Personal kostet mehr Geld, die Ausgaben für Krankenhausleistungen werden also steigen. Nun sind die Ausgaben gerade im Krankenhaussektor Jahr für Jahr gestiegen, obwohl Personal abgebaut wurde. Es darf also nicht verwundern, wenn die Ausgaben für Krankenhäuser, sowieso schon der mit Abstand größte Posten im Gesundheitswesen, nochmals zusätzlich ansteigen werden.

Da können die Kassen bei den Ärzten zusammenstreichen wie sie wollen und auch die Arzneimittelregresse der Kassen gegenüber den Ärzten werden es nicht verhindern – die Ausgaben laufen den Kassen völlig aus dem Ruder. Weitere Einschnitte gerade im niedergelassenen Bereich würden dazu führen, dass sich der Ärztemangel zusätzlich beschleunigt. Mit jedem niedergelassenen Arzt der seinen Praxissitz zusätzlich aufgibt, nimmt das Arbeitsvolumen der Krankenhäuser tendenziell zu. Aber während ein niedergelassener Arzt mit 30 Euro pro Quartal seine Patienten behandeln konnte, benötigt ein Krankenhaus dafür eher 50 Euro.

Einschnitte im ambulanten Sektor wirken kurzfristig kostendämpfend – mittel- und langfristig dagegen steigen dafür kompensatorisch die Ausgaben im stationären Sektor an. Der niedergelassene Arzt ist im Vergleich zum Krankenhaus eindeutig die kostengünstigere Alternative, wenn eine Behandlung von beiden Seiten in vergleichbarem Umfange erbracht werden soll.

Es fehlen in verschiedenen Regionen bereits heute in nennenswertem Umfange Ärzte. Auch die Krankenhausmanager gehen davon aus, dass die medizinische Versorgung insbesondere in ländlichen Regionen nur noch durch die Zuwanderung ausländischer Ärzte aufrecht erhalten werden kann. Was passiert aber, wenn die ausländischen Ärzte angesichts des allgemeinen Ärztemangels in Europa den Weg in die Länder wählen, bei denen die Ärzte besser honoriert werden?

Die Ausgaben für das Gesundheitswesen steigen speziell im Krankenhaussektor sowieso seit Jahren überproportional an. Können zukünftig nicht mehr genügend Ärzte zu den angebotenen Konditionen an die Krankenhäuser gelockt werden, dann wird es entweder zu Versorgungsengpässen kommen – wie bereits aus dem ambulanten Bereich bekannt. Oder aber die Konditionen müssen deutlich verbessert werden, damit mehr Ärzte an die Kliniken gehen. Das wiederum entspräche auf der einen Seite der Forderung der Klinikärzte nach einer angemesseneren Honorierung und würde andererseits aber nochmals kostensteigernd wirken.

Damit haben die Kassen die Wahl zwischen Teufel und Beelzebub. Entweder werden sie Versorgungsengpässe in der Bevölkerung hinnehmen müssen oder steigende Beitragssätze. Beides dürften die Patienten nicht besonders gerne sehen.

Ob in Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt oder in der Schweiz, die Diagnose lautet übereinstimmend, dass sich die Ärzte zunehmend häufiger für alternative Betätigungsfelder entscheiden. Die Lösungsansätze sind völlig unterschiedlich, sofern es überhaupt welche gibt. In M-V versucht man es mit einem Masterplan, in Hessen hat man das Dilemma gerade mal festgestellt aber noch nichts unternommen und es fehlt auch nicht an aberwitzigen Vorschlägen, wie man dem Ärztemangel begegnen könnte.

Auf die Frage, warum sich die Ärzte nicht in gewünschtem Ausmaße niederlassen, gibt es verbalakrobatische Verrenkungen – in Deutschland. In der Schweiz nennt man die Dinge einfach beim Namen. „Niedriges Honorar vermiest Ärzten in der Ostschweiz den Job“, so die Überschrift in der Ärzte Zeitung. Diese Aussage kann man ganz einfach nachvollziehen. Wie sieht es im Vergleich dazu in Deutschland aus?

In Sachsen-Anhalt spricht man von einer Diskrepanz, auf die die Ärztevertreter aufmerksam machen müssten. Aber auch in M-V spricht man von allem möglichen, sei es von Imageproblemen, von fehlender Aus- und Weiterbildung oder von einer erweiterten Leistungsausdehnung der Ärzte. Um das Problem anzugehen, will man sogar ausländische Ärzte mit Werbemaßnahmen anlocken – nur eines scheint man zu scheuen wie der Teufel das Weihwasser: eine angemessene Honorierung für ärztliche Leistungen zu fordern.

Stattdessen wiederholt stereotyp Angaben zu Durchschnittswerten beim Jahresüberschuss. Was aber hilft es einem niedergelassenen Arzt in Sachsen, dass der durchschnittliche Jahresüberschuss irgendwo in Deutschland bei 75.000 Euro liegt? Wenn ein voll ausgelasteter Arzt in Sachsen gerade mal einen Jahresumsatz von 120.000 Euro mit Kassenpatienten erzielt und sein Einnahmenüberschuss vor Steuern bei 40.000 Euro liegt, dann entspricht dies einem Nettoeinkommen von ca. 1.500 Euro im Monat.

Wie lange wird es dauern, bis die Ärzte sich nicht nur gegenseitig bedauern und gemeinsam in großes Wehklagen ausbrechen. Auch die Gründung einer Arbeitsgemeinschaft ärztlicher Interessenvertretungen in Hessen gegen die Kassenwillkür hört sich eher nach künstlicher Aktivität an. Obwohl man gigantischen Druck der Kassen auf die Ärzte feststellt, kommt es nur zu einer kümmerlichen Ausweichreaktion. Solange die Ärzte nicht bereit sind, auf Druck mit höherem Gegendruck zu reagieren – solange wird sich nichts ändern. Den Rechtsweg zu beschreiten, das hat noch niemandem geschadet. Aber solange es an realen Handlungen fehlt, werden die Ärzte keinen Einfluss auf die weitere Entwicklung in ihrem Sinne haben.

Facharzt.de meldet dazu: "Der dramatische Ärztemangel, der sich in Hessen bereits heute abzeichnet und die Sicherstellung der ambulanten Versorgung vor allem in den ländlichen Gebieten gefährden wird, macht dies überdeutlich."

Wären Sie Ärztevertreter und die obige Aussage träfe zu – hätten Sie dann ausschließlich den Rechtweg beschritten, der vielleicht „schon“ in fünf Jahren zu einem rechtskräftigen Beschluss führt? Oder hätten Sie nach Mitteln und Wegen gesucht, um auf den dramatischen Ärztemangel noch in diesem Jahr effektiv reagieren zu können?

Von Seiten höchster Ärztefunktionäre kam der Vorschlag, man möge dem Ärztemangel doch mit rollenden Praxen (vermutlich ein umgebauter Bus) entgegenwirken. Eine Versorgung dieser Art hätte man vielleicht für Teile Afrikas, in die sich sonst nie ein Arzt verirrt und wo die Menschen nicht mobil sind, erwartet. In einem hochindustrialisierten Land wie Deutschland, dessen Gesundheitswesen zum besten zählt, was die Welt zu bieten hat, mutet der Vorschlag wie ein ganz schlechter Witz an. Selbst eine ironische oder sarkastische Interpretation der Worte von Prof. Hoppe, dem Präsidenten der Bundesärztekammer, würde allenfalls bestätigen, dass die Ärztefunktionäre mit dem Problem des Ärztemangels völlig überfordert sind.

Ginge es nach Ulla Schmidt, dann wäre die elektronische Gesundheitskarte (eCard) bereits, rechtzeitig vor der Bundestagswahl, erfolgreich eingeführt worden. Sie könnte sich dann im Erfolg dieses Mega-Projektes sonnen. Aber erstens ist die Bundestagswahl vorgezogen worden, so dass der ursprüngliche Zeitplan völlig über den Haufen geworfen wurde. Zweitens stimmt bei der eCard derzeit so gut wie gar nichts. Einen konkreten Termin will und kann niemand mehr benennen, Fragen des Datenschutzes sind völlig offen. Folgerichtig rechnen Apotheker und Ärzte an der Basis nicht mit einer zügigen Einführung, wie der Kölner Stadtanzeiger schreibt.

Der Medizin-Informatiker Prof. Haas bringt es auf den Punkt: Mit der eCard ist vieles möglich, aber es kommt wie im Leben immer darauf an, was man damit macht. Von der Politik und interessierten Kreisen werden in der Öffentlichkeit ausschließlich die Vorzüge einer eCard gepriesen, beispielsweise die Möglichkeiten zur Dokumentation. Haas sieht jedoch auch die Nachteile einer eCard mit zentraler Datenhaltung. So spricht er davon, „dass der Presse längst nicht alles gesagt wird, was bei der flexibel angelegten Karte in Zukunft alles noch möglich ist“. Das führt doch sofort zu der Nachfrage, was denn mit der eCard alles möglich ist.

Gelangen die Daten in die falschen Hände, kann ein Versicherungswechsel zur unendlichen Odyssee werden oder die Prämien für eine Krankenversicherung steigen ins uferlose. Welcher Arbeitgeber wird schon einen chronisch kranken Mitarbeiter einstellen? Krank sein bedeutet schließlich Mehrkosten bzw. weniger Arbeitskraft für das Unternehmen. Wer einmal im Leben wegen psychischer Probleme in Behandlung war, dem wird es ein Leben lang nachgetragen. Drogenmissbrauch als Minderjähriger – in der zentralen Datenbank steht auch das. Ein Schwangerschaftsabbruch einer minderjährigen muslimischen Patientin und der Vater hätte Zugriff auf diese intimen Daten, der Ärger wäre vorprogrammiert. Das gehört auch zur eCard mit zentraler Datenspeicherung, auch wenn diese Seiten der Medaille von der Politik gerne verschwiegen werden.

Die steten Beteuerungen von Seiten der Politik, dieses Mal von der Patientenbeauftragten Kühn-Mengel vorgetragen, dass man teure Doppeluntersuchungen sparen könne, gehen völlig am Thema vorbei. Viele Patienten wollen gerade eine Zweitmeinung, um sich ihrer Entscheidung sicher zu sein, wie die künftige Behandlung aussehen soll. Ohne eine zweite Untersuchung auch keine zweite Meinung. Wer will sich als Patient denn so bevormunden lassen, dass ihm eine zweite Meinung untersagt wird?

Da jede Doppeluntersuchung zu Lasten der Ärzteschaft geht und keinerlei Auswirkungen auf die Prämienhöhe der Beitragszahler hat, ist das Argument völlig abwegig. Wer sich schon gezwungen sieht, ein so unzutreffendes aber öffentlichkeitswirksames Argument vorzubringen um für die eCard zu werben, der muss sich fragen lassen, was denn der eigentliche Grund für die Einführung der eCard ist. Falsche und vorgeschobene Gründe nähren doch den Verdacht, dass da  eine große Mogelpackung vorgeführt wird.

Und dass Politiker keine Probleme mit der Handhabung etwa bei Alzheimer-Patienten sehen („PIN vergessen“), ist nicht etwa der Beweis, dass es solche Probleme nicht gibt. Es ist nur der Beweis, wie wenig Ahnung die Politik von den realen Abläufen in den Praxen haben. Die eCard wird  nicht nur viele Milliarden kosten ohne jemals Nettoeinsparungen zu erreichen. Sie wird auch in den Praxen bewährte Abläufe durch zusätzliche Verwaltungstätigkeiten enorm belasten. Nicht mehr der Patient sondern nur noch die zentral über ihn gespeicherten Daten werden durch die Politik in den Vordergrund gerückt.

Es ist eine gute Lösung, wenn Patienten wichtige Daten über ihren bisherigen Krankheitsverlauf dabei haben, wenn sie in die Praxis kommen. Vieles lässt sich eben leichter klären, wenn Unterlagen vorliegen. Aber Daten für alle Patienten zentral zu speichern mit der enormen Gefahr des Datenmissbrauchs, das wäre weit über das Ziel hinausgeschossen. Eine eCard mit solch fatalen Nebenwirkungen kann nicht im Interesse der Patienten sein.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und die ostdeutschen Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) fordern mehr Geld. Da man nicht genau weiß, wo die Kassen das Geld hernehmen sollen, bietet man mehrere Finanzierungsalternativen an. Auf die völlig simple Idee zu sagen, dass man für das von den Kassen gezahlte Gesamthonorar nicht mehr alle Leistungen im bisherigen Umfange erbringen kann, ist man nicht verfallen. Warum das nicht vorgetragen wird, das bleibt das Geheimnis der KBV.

Es gehört zu den allgemein anerkannten Spielregeln des Lebens, dass man als Lieferant einem Kunden sagen muss, wenn man mehr Geld haben will. Was machen die ärztlichen Interessenvertretungen dagegen? Sie sagen dem Kunden, wo er sich vielleicht das zusätzliche Geld herholen kann, das man gerne haben möchte. Zur Auswahl hat man neben einer Mehrwertsteuererhöhung alternativ auch einen „gesamtgesellschaftlich zu finanzierenden Fonds“ bzw. die „Verschiebung von Mitteln innerhalb der verschiedenen Sektoren des Gesundheitswesens“ ins Spiel gebracht.

Sucht man in der Presseerklärung nach einer Begründung für zusätzliche 700 Mio Euro Finanzbedarf, so wird es eher diffus. Woher kommt denn die „chronische Unterfinanzierung“ und seit wann tritt sie überhaupt auf? Wer ist dafür verantwortlich zu machen, dass aus einer erstmaligen Unterfinanzierung ein chronischer Fall wurde? Auf diese Fragen gibt die Presseerklärung keine Antwort.

Man wird auch keine Antworten erwarten können, denn es liefe immer auf das Eingeständnis von gravierenden Fehlern bei den Ärztefunktionären hinaus. Über lange Zeit haben KBV und KVen nicht nur die eindeutigen Signale von der Basis ignoriert, die Ärzte leiden schließlich schon seit Jahren unter realen Einkommensverlusten. Die KBV hat sogar aktiv zu der inakzeptablen Einkommenssituation beigetragen, als sie den bereits ausgehandelten festen Punktwert von 5,11 Cent im Herbst 2004 aufgab – zum wirtschaftlichen Nachteil der Ärzte.

Jetzt werden nicht nur leichte Spuren der jahrelangen Fehler der Ärztefunktionäre sichtbar. Der Ärztemangel offenbart die Inkompetenz der Funktionäre schonungslos. „Der Ärztemangel in den neuen Bundesländern wird in den nächsten Jahren dramatische Ausmaße annehmen. Eine wesentliche Ursache dafür ist die dortige chronische Unterfinanzierung der ambulanten Versorgung.“ Damit haben sich KBV und KVen selbst bescheinigt, ihren Job in der Vergangenheit noch nicht einmal ansatzweise vernünftig gemacht zu haben.

In der Sache ist dem nichts hinzuzufügen. Ob allerdings der Weg der KBV und der KVen, den Kassen mögliche Finanzierungsquellen vorzuschlagen, geeignet ist, um das Problem zu beheben, darf bezweifelt werden. Benötige ich mehr Geld, um einen Auftrag auszuführen, dann verlange ich genau dieses Geld. Erhalte ich das Geld nicht, dann müssen Abstriche gemacht werden. Keinesfalls käme ich auf die Idee, die Hausaufgaben des Auftraggebers für ihn zu erledigen.

KBV und KVen haben weder das Eine gemacht noch das Andere unterlassen. Naheligende Lösungen wurden einfach ignoriert.

Lieber tritt man auf der Suche nach Finanzierungsmöglichkeiten entweder ins Leere, Finanzierung aus öffentlichen Mitteln, oder mitten ins Fettnäpfchen. Die Kassen sollen mal so eben 700 Mio Euro aus dem stationären Sektor in den ambulanten Sektor umsteuern. Die Antwort der Kliniken lässt nicht auf sich warten.  Die KVen mögen doch lieber höhere Budgets mit den Krankenkassen aushandeln, statt im stationären Bereich zu wildern. So einfach ist das Leben, wenn man nur den natürlichen Menschverstand einschalten würde. Gar als „vollkommen abwegig“ bezeichnete die Klinikgewerkschaft Marburger Bund die Forderungen der KVen und der KBV. Anerkennung hört sich anders an.

Zum Schluss stellt sich die Frage, wer so suboptimal aufgestellte Interessenvertretungen überhaupt braucht. Die Ärzte, um für dumm verkauft zu werden? Oder Kassen und Politik, weil man über diese insuffizienten Interessenvertretungen die Ärzteschaft nach eigenem Belieben kujonieren kann?

Der Ärztemangel wird sich künftig auch im Facharztbereich und in städtischen Regionen fortsetzen.

Nun ist es nicht mehr so neu, dass auch bei KVen der Ärztemangel zu einem Thema geworden ist. Aber im Unterschied zu den bisherigen Statements von Körperschaften des öffentlichen Rechts, spricht die KV Hessen die Ursache für den Ärztemangel eindeutig an:
 „...sinkende Honorierung ... Dazu kommt, dass die Vertreter der Krankenkassen die Vorgabe zum Sparzwang schamlos ausnutzen und zu wenig Honorar zur Verfügung stellen ... Wer soll unter diesen Bedingungen ... noch Arzt werden wollen?“

Zudem wandern junge Ärzte .... ab, wo sie adäquat bezahlt werden.

Bleibt noch die Frage, wer die Interessen der Ärzteschaft so suboptimal vertreten hat, dass es zu der von der KV Hessen beschriebenen Situation gekommen ist. Denn wie der Volksmund zutreffend sagt: "Von nichts kommt nichts."

Der Hausärzteverband fordert Anreize, damit sich mehr Ärzte niederlassen und so dem Ärztemangel  entgegen wirken. Aber eine Förderung der Niederlassung ist lediglich eine Hilfe zum Einstieg. Ist der Arzt dann erst einmal niedergelassen, schon sieht er sich all den Problemen gegenüber, die ihn zuvor von einer Niederlassung abgehalten haben. Eine Förderung zu Beginn kann die dauerhaften Probleme während der gesamten weiteren Niederlassungszeit nicht kompensieren.

Am Beispiel einer neu niedergelassenen Ärztin in Mecklenburg-Vorpommern werden die Probleme der Ärzte überdeutlich. Zwischen dem, was die Kassenärztlichen Vereinigungen und andere versprechen und dem, was ein so eingestimmter Arzt dann in der Realität erleben muss, klaffen Welten. Die Ärztzeitung schreibt dazu:

Doch ein Jahr nach ihrer Praxisgründung ist die Phlebologin nicht sicher, wie lange sie noch im Nordosten bleiben wird. "Ich kann nicht ausschließen, daß ich meine Praxis hier wieder schließe".... auch Großbritannien nennt sie als mögliche neue Standorte für ihre ärztliche Tätigkeit.

Hier zeigen sich die strukturellen Defizite ganz deutlich. Ärztliche Berufspolitik wird sich daran messen lassen müssen, ob es gelingt, auch langfristig Bedingungen für niedergelassene Ärzte zu schaffen, die für die Ärzte insgesamt attraktiv genug sind.

Bis jetzt kann davon noch keine Rede sein. Auch die kläglichen Versuche der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), mit der sie zusätzliche Mittel einfordert, werden nicht erfolgreich sein. Mittel einzufordern ohne zu sagen, wo sie herkommen sollen - das ist leicht. Wenn die KBV jetzt auf einen Schlag 700 Mio. Euro einfordert so muss sie sich fragen lassen, wie lange und wie tief sie in der Vergangenheit geschlafen hatte. Denn bevor es 700 Mio. waren, fehlten früher doch schon 200 oder 500 Mio Euro - was hat die KBV damals dazu gesagt oder getan?

Den Äußerungen des Hausärzteverbandes und der KBV kann man jedoch auch eine positive Seite abgewinnen: Immerhin wird das Thema Ärztemangel nicht länger völlig ignoriert.